Založit webové stránky nebo eShop

Marfanův syndrom

Za podpory MUDr. Dany Maňáskové vznikly informace o Marfanovém syndromu pro lékaře.

Velmi ji tímto děkuji.

MEDICINMAN.CZ

 

Popis onemocnění MS

1. Marfanův syndrom

 2.Znaky a symptomy

                                                                                                                               

          2.1. Kosterní systém                                                     

          2.2. Oči

          2.3. Kardiovaskulární systém                                                                                     

          2.4. Plíce

          2.5. Centrální nervový systém

3.Těhotenství

4.Patogeneze

5.Diagnostika

6.Léčba

7.Známé osobnosti                                                   

        Slovníček pojmů

video našíčlenky:http://vikend.nova.cz/clanek/novinky/video-pagannini-a-marfanuv-syndrom-28-2.html

           

 

1. Marfanův syndrom

MS je pojmenován po Antoine Bernard-Jean Marfanovi, francouzském pediatrovi, který ho jako první popsal v roce 1896 poté, co si všiml nápadných rysů u 5 let staré dívky. Gen FBN1 související s nemocí byl poprvé identifikován Francescem Ramirezem v New Yorku v roce 1991.

Marfanův syndrom je poměrně vzácné dědičné onemocnění spojené s poruchou pojiva. Příčinou je genetická mutace, která je buď zděděná po rodičích (v 75% případech) nebo nově vzniklá (rodiče jsou tedy zdrávi). Postižený je FBN1 gen kódující glykoprotein fibrilin1 (umístěný na chromozomu číslo 15), který je jednou ze základních stavebních složek pojivových tkání. Nové poznatky ukazují na spojitost s dalšími geny jako například FBN2 – kóduje fibrillin 2, geny TGFBR2 a TGFBR1– kódují receptory pro transformující růstový faktor (z angl. transforming growth factor).

Syndrom nejvíce postihuje tkáně, v nichž pojivo hraje významnou roli – srdečnici (aortu), skelet (kostru), oči a durální vak. K diagnóze je nutné postižení alespoň dvou ze jmenovaných hlavních systémů nebo genetický průkaz mutace genu pro fibrillin (FBN1).

 

2. Znaky a symptomy

Vůbec nejzávažnější příznaky Marfanova syndromu jsou spojeny s postižením srdce a srdečnice (aorty). Zákeřnost onemocnění tkví v tom, že nemocný si nemusí být svého postižení vědom. Existuje více než 30 klinických projevů, které jsou různě spojeny se syndromem. Typické je postižení srdce a aorty, vysoká štíhlá postava a řídké svalstvo, postižení očí a kloubů. Zkrátka - symptomy onemocnění jsou charakterizovány „narušeným“ pojivem, protože je postižen gen, který kóduje součást pojivové tkáně. Syndrom nabízí velké množství klinických variabilit nejen mezi jednotlivými nemocnými, ale dokonce i v rámci jedné rodiny, která nese shodnou mutace (změnu v genetické informaci). Někteří lidé s Marfanovým syndromem mají vady řeči v důsledku symptomatického vysokého patra a malé čelisti. Také často mají sníženou pracovní schopnost z důvodu chronické únavy.

 

2.1. Kosterní systém

Nejčastěji nebo spíše nejviditelněji se symptomy projevují na kostře, pokožce a kloubech. Na nemocném jsou poměrně nápadné dlouhé štíhlé „pavoučí“ prsty – označováno jako arachnodaktylie. Lidé s Marfanovým syndromem bývají vysocí s extrémně, nápadně dlouhými končetinami. Poměrně časté jsou hyperelastické klouby, což znamená, že „marfánci“ dokáží klouby uvádět do poloh, kterých normální jedinec není schopný (pro představu – přiložit palec ruky ke koncové části předloktí, abnormálně ohýbat prsty, například palec apod.).

Postiženy nejsou jen končetiny, ale také páteř, tvoří se deformity (abnormální zakřivení, vychýlení páteře z osy) jako je skolióza/ kyfosa a jiné deformity. Stejně tak může být postižena i hrudní kost (tzv. nálevkovitý, nebo ptačí hrudník – vypouklý nebo vpáčený hrudní koš), ploché nohy. Pacienti často trpí časnou osteoartrózou. Typické také bývá prodloužení lebky v předozadním směru, což se ve starověku považovalo za znak krásy. Pacienti s MS mívají vysoké (gotické) patro a nahuštěné zuby. Celkově je oslabena svalová hmota.

2.2. Oči

Mezi hlavní znaky patří postižení fixačního aparátu čočky – v odborné literatuře popisované jako ektopie oční čočky čili ectopia lentis. Závěsný aparát, který čočku v oku drží ve správné poloze je vadný, čočka se tedy může vychýlit ze své správné polohy. U nemocného se tento stav projeví krátkozrakostí a je odhalitelný při očním vyšetření. Někdy se také vyskytuje odchlípení sítnice což nemocnému způsobí poruchu vidění (krátkozrakost).

2.4. Kardiovaskulární systém

Co však nemocného přímo ohrožuje na životě, a to zejména v mladém věku okolo 20 let nebo v průběhu těhotenství, je postižení krevních cév – zejména aorty (tepna zvaná srdečnice, což je největší tepna v našem těle, která vychází z levé srdeční komory). Toto závažné postižení se projevuje dilatací aorty a závažné je zejména proto, že dilatovaná aorta může prasknout a způsobit tak krvácení a zhroucení krevního oběhu s následkem šokového stavu a smrti.

Dilatace aorty není specifickým znakem Marfanova syndromu, ale je pro něj typická. Proč vlastně vzniká? Stěna aorty má postiženou část, které se říká médie (přibližně střední část cévní stěny), ta je slabší a náchylnější pro natržení a oddělení se od celku. Do vzniklé podélné trhliny ve stěně, která vytvoří v průsvitu cévy kapsu, se dostává krev, která může kapsu stále více zvětšovat a stav tak dává vzniknout disekci aorty (v cévě se v podstatě vytvoří dva průsvity). Disekce aorty se projeví silnou bolestí na hrudi či vyzařující do zad, bolest může být i pulsujícího charakteru, intenzitou je srovnávána s bolestí u srdečního infarktu. Stav se zhoršuje po fyzické námaze.

Častým problémem je nesprávná funkce mitrální chlopně, což způsobuje tzv. prolaps, při kterém může dojít k poruše rytmu srdce anebo zpětnému proudění krve. Mezi další vady spojené s Marfanovým syndromem patří postižení srdečních chlopní, které se postupně může, (ale nemusí) klinicky projevit jako dušnost, únava, či jiné příznaky spojené s nedostatečností srdečních chlopní a selháváním srdce jakožto krevní pumpy (např. otoky, silné bušení srdce – palpitace, přeskakování tepu).

2.5. Plíce

Restrikční nemoc plic (primární příznakem je dýchavičnost při námaze) se vyskytuje u více než 70 % pacientů. Přibližně u 10 % pacientů s MS se vyskytuje životu nebezpečný spontánní kolaps plic (pneumotorax). Příznakem jsou dýchavičnost, suchý kašel, anebo akutní nástup bolesti na hrudi, bolest se zhorší při hlubokém nádechu. Emfyzém plic – rozšíření dýchacích cest způsobuje obstrukci dýchacích cest a zánět. Symptomy zahrnují dýchavičnost při aktivitě, časté bronchitidy a nízký obsah kyslíku v krvi. Přibližně 10-15 procent lidí s MS má emfyzém plic, ale ten je pravděpodobně poddiagnostikován. Někteří lidé s MS mají spánkové apnoe – během spánku se vyskytují intervaly, při kterých pacient nedýchá.

2.6. Centrální nervový systém

Další možností snížení kvality života jednotlivce (v 60%) je dural ektazie, oslabení pojivové tkáně durálního vaku, blány, která obaluje míchu. Dural ektazie může být přítomna po dlouhou dobu, aniž by nastaly nějaké nápadné příznaky jakými jsou bolesti spodní části zad, bolest nohou, bolest břicha, jiné neurologické příznaky v dolních končetinách například nemožnost delší chůze, nebo bolesti hlavy. Tyto příznaky se obvykle zmenší, když pacient s MS leží rovně na zádech. Dural ektazie obvykle není vidět na X-ray v raných fázích. Zhoršení příznaků a nedostatek zjištění jakéhokoliv jiného důvodu bolesti by měla nakonec vést k lékaři, aby se provedlo svislé MRI dolní části páteře. Dural ektazie objevujeme ve zpřímeném obrazu MRI jako rozšířený váček, který sousedí vedle bederních obratlů.

K dalším spinálním problémům spojeným s MS patří degenerativní onemocnění disků a páteřních cyst. Marfanův syndrom je také spojován s dysautonomii (problémy či poruchy autonomní nervové soustavy (ANS)).

  

3. Těhotenství

Slabá elasticita cév a dělohy způsobují potraty. V lepším případě je těhotenství rizikové a v některých případech musí být budoucí maminka s MS do konce těhotenství na lůžku. Období nastávající matky je psychicky velmi náročné. Riziko postižení dítěte je vysoké - v poměru 50 : 50 ( každé druhé dítě může být postižené).Řešení komplikací během těhotenství je výrazně omezené. Ale pokud se rozhodneme pro těhotenství mělo by být plánované a nemělo by chybět kompletní vyšetření kardiologem. V průběhu těhotenství jsou důležité časté kontroly echokardiografem optimálně každých 6-8 týdnů. Rozšiřování aorty se dá ovlivnit podáváním léků - vhodné jsou především betablokátory, které nemají vliv na vývoj plodu. Porod představuje vysoké riziko. Pokud v době gravidity nedošlo významně k rozšíření aorty a průměr je menší než 45 mm může se pacientce doporučit přirozený porod. Při dilataci nad 45 mm se doporučuje porod císařským řezem.

V ČR již existují pracoviště nabízející možnost preimplantační diagnostiky!!!! Prenatální diagnostika je možná jen v případech, kdy jeden z nastávajících rodičů byl již geneticky testován.

 

4. Patogeneze

Onemocnění je důsledkem mutací v genech FBN1 ( chromozom 15) nebo FBN2, TGFBR2 či TGFBR1. Gen FBN1 kóduje proteinové molekuly fibrilinu1, které hrají při vzniku onemocnění pravděpodobně dvě úlohy. První úloha je mechanická- fibrillin1 se spojuje do vláken (mikrofibrily), které zabezpečují celistvost a správné fungování pojivové tkáně. Mutace v genu FBN1 způsobuje, že pojivová tkáň je slabší. Druhá úloha je regulační. Normální fibrillin se spojuje ještě s další bílkovinou (transformující růstový faktor beta – TGFB), která reguluje růst a specializaci buněk. Předpokládá se, že zmutovaný fibrillin neudrží pod kontrolou nadbytek TGFB a nebo jeho zvýšená aktivita vede k patologickým změnám v různých orgánech těla. Tato regulační úloha je narušena i v případě mutací v genech pro receptory transformujícího růstového faktoru beta, již zmiňované geny TGFBR1 a TGFBR2.

 

5. Diagnostika

Diagnostika Marfanova syndromu může být složitá, protože kombinace příznaků a jejich závažnosti je rozmanitá. Přesná diagnóza Marfanova syndromu se může určit jen komplexním lékařským vyšetřením. V ČR se genetickým vyšetřením Marfanova syndromu zabývají téměř všechna pracoviště klinických genetiků. Klinický genetika má dnes možnost využít i molekulární analýzu Marfanova syndromu, kterou provádí jako jediné pracoviště Laboratoř molekulární biologie P&R LAB a.s. – viz. kontaktní mail.

 

Co by mělo komplexní vyšetření zahrnovat?

1) Vyšetření srdce kardiologem – ECHO vyšetření tj. ultrazvukové vyšetření srdce, změření šíře aorty, prolaps chlopní, regurgitaci.

2) Vyšetření očním lékařem – biomikroskopicky při rozšíření zornic. Posunutí čočky v určitém směru je u jiných onemocnění zřítkavé a proto je tento příznak významný pro diagnostiku MS

3) Vyšetření ortopedem – vyšetření kostry, zejména deformity páteře a hrudníku. Charakteristický bývá příznak palce a zápěstí, poměr horní/dolní část těla, poměr výšky a rozpětí rukou.

4) Vyšetření klinickým genetikem

Jako vodítko slouží tzv. Ghentská kritéria z roku 1996, která člení příznaky na hlavní a vedlejší. S jejich pomocí lze diagnostikovat více jak 95 % případů MS.

 

Změna z roku 2010

nový postup používá 2 hlavní znaky - dilatace kořene aorty nebo direkce a ektopie oční čočky

systémové znaky, každý má svoji číselnou hodnotu. Diagnóza závisí od součtu bodů – viz. celkové skóre

určení mutace FBN1 v určitých případech zjednodušuje a zpřesňuje diagnózu

 

SYSTÉMOVÉ ZNAKY SKORE

1) příznak palce + zápěstí (1 znak) 3 body

2) hrudník – ptačí, nálevkovitý 2 body

3) deformity zadní části chodidla 2 body

4) pneumotorax 2 body

5) dural ectasia 2 body

6) protrusio acetabuli 2 body

7) rozpětí rukou/ výška (>1.05) a US/LS (<0.85) 1 bod

8) skoliosa, nebo kyfosa 1 bod

9) snížená extenzia v lokti 1 bod

10) 3 z 5 znaků na lebce 1 bod

11) kožní strie 1 bod

12) krátkozrakost > 3 dioptrie 1 bod

13) prolaps MV 1 bod

 

 

KDYŽ SE V RODINĚ MS NEVYSKYTUJE

KDYŽ SE RODINĚ MS VYSKYTUJE

Dilatace aorty + ektopie oční čočky = MS

Ektopie oční čočky = MS

Dilatace aorty + systémové skóre >7 = MS

Systémové skóre >7 = MS

Dilatace aorty + potvrzená mutace FBN1 = MS

Dilatace aorty = MS

 

 

6. Léčba

Pro Marfanův syndrom doposud neexistuje žádná léčba. Vyléčení ani zlepšení zdravotního stavu pro pacienta s MS není možné, naopak opotřebování organismu postupuje velmi rychle, selhání životních orgánů hrozí i ve velmi mladém věku pacienta. Toto postižení je zkrátka trvalé. Ale úprava životního stylu a pravidelné lékařské kontroly mohou vést ke snížení rizik a tím předcházet komplikacím.

 

CO MŮŽEME PRO SEBE UDĚLAT?

Echokardiogram alespoň jednou za rok pro sledování velikosti a funkce srdce a cév. Při rozměru aorty nad 50 mm preventivní operace s náhradou aorty (někdy i aortální chlopně). Ale každý případ je specifický a měl by ho posoudit specialista KARDIOLOG.

Pravidelné sledování očí stejným OČNÍM LÉKAŘEM, aby mohl posoudit vývoj nemoci. Někdy je třeba posunuté čočky odstranit a nahradit umělými. Přitom se preventivně provádí zmrazení sítnice a serkláž.

 

Pravidelné sledování kostry ORTOPÉDEM, zejména v dětství a v dospívání. Někdy je nutný korzet anebo operace.

 

Některé LÉKY zpomalují průběh nemoci, ale podstatu nemoci nemůžou odstranit.

Betablokátory – snižují krevní tlak a tím nápor krve na stěnu aorty.

Antibiotika – podávané preventivně např. při trhání zubů, při menších operačních výkonech, všude tam kde může dojít vniknutí infekce do krve a tím do srdce (prevence endokartitidy)

 

PŘIZPUSOBENÍ ŽIVOTNÍHO STYLU!!!!!!!!

Zhoršení zdravotního stavu pacienta způsobují tyto faktory - nevědomost o onemocnění, nesprávná diagnostika, nepřiměřené zatížení orgánů například nesprávnou životosprávou, nepřiměřené sportování, vykonávání fyzicky i časově náročných pracovních aktivit, neumožněné zařazení do invalidního důchodu. Pacienti se musí zásadně vyhýbat pohybu v přehřátém, teplém prostředí, na slunci, protože jim hrozí rozšiřování cév a jejich následné prasknutí. Pro vysoké riziko náhlých cévních a mozkových příhod, riziko ztráty zraku a vážných poškození, deformace páteře, pohybového aparátu, jako i všech životně důležitých orgánů, je nutné odpočívání a regenerace v pravidelných intervalech během dne, vyhýbání se nadměrné aktivitě a přizpůsobení způsobu života zdravotnímu handicapu. Pacient s MS, který je zatížený nepřiměřenou pracovní činností, je vystaven riziku ohrožení života. Důkazem toho je i skutečnost, že průměrný věk života pacientů s touto diagnózou je 35 až 40 let.

VYLOUČIT NEVHODNÉ ČINNOSTI

Lidé s MS by se měli vyhýbat činnostem, zaměstnáním a sportům, které vedou k prudkým pohybům hlavy a těla, skokům, napínání, tlačení, zdvihání těžkých předmětů, vyloučit všechny sporty jako box, zápas, vzpírání, fotbal, hokej, basketbal, volejbal, vodní lyžování, skoky do vody, na trampolíně, potápění, přeskoky nářadí, veslování, statické posilování, dlouho trvající zatažení, cvičení ve dvojici, šplh.

 

DOPORUČENÉ ČINNOSTI

Doporučují se nesoutěžní, izokinetické, nekontaktní aktivity, při kterých nehrozí kontakt se spoluhráčem či s nářadím, anebo nevyžadují prudké zastavení či změnu směru. Lehčí cvičení, rekreační plavání, lehká cykloturistika, pomalý jogging, chůze. Puls by neměl přesáhnout 110 úderů za min. Při objevení únavy se musí přestat. Vždy musíte přihlédnout ke svému zdravotnímu stavu.

video:

http://www.centrumrekondice.cz/redcord/ 

8. Známé osobnosti

Mezi významné osobnosti, u kterých byl diagnostikován Marfanův syndrom, nebo u kterých je vysloveno podezření, že trpěli Marfanovým syndromem, patří:

Austin Carlile, [38] - zpěvák hardcore kapely

Of Mice & Men Bradford Cox, [39] - frontman kapely Deerhunter a Atlas Sound.

Flo Hyman, [†40] - stříbrný olympijský medailista ve volejbalu  (1984), zemřel náhle v zápase z důvodu disekce aorty.

Jonathan Larson, [41] - autor a skladatel hitu hudební Nájem

Vincent Schiavelli [43] – americký herec (Přelet nad kukaččím hnízdem).

Sir John Tavener, [44] - současný britský skladatel.

Niccolň Paganini [†47] – italský hudební skladatel a jeden z nejslavnějších houslistů světa

Sergeje Rachmaninov [†48] a Robert Johnson [†49] - zvažuje se možnost, že trpěli tímto onemocněním z důvodu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2B, které způsobily, že kosterní nálezy jsou téměř totožné s kosterními nálezu u lidí postižených Marfanovým syndromem. 

Abraham Lincoln [†?] - v r.1962 se objevily první spekulace, že tento americký prezident trpěl Marfanovým syndromem.

Faraon Tutanchamnón

 

Pro lepší porozumění uvádíme malý slovníček pojmů:

POJIVOVÁ TKÁŇ = tkáň podpůrná, budovací
Pojiva umožňují propojení různých tělních útvarů a tvoří podporu měkkým tkáním. Buňky jsou od sebe odděleny prostory s mezibuněčnou hmotou, podle které rozlišujeme vazivo, chrupavku a kost.

Vazivo je tvořeno tukovými buňkami, pigmentovými buňkami, histiocyty – buňky měňavkovitého tvaru se schopností fagocytózy (pohlcování) a žírné buňky s látkou heparin proti srážení krve. Mezibuněčná hmota vaziva je polotekutá, rosolovitá, vazivo je pak měkké a pružné. Vazivo vyplňuje prostory mezi orgány a tvoří šlachy, vazy a kloubní pouzdra. Podkožní vazivo tvořené tukem je příkladem vaziva.

Chrupavka je pevná, bílá, chráněná ochrustavicí, vazivovou blankou, ze které se chrupavka může vyživovat. Je bezcévná, a tudíž neregeneruje. Jsou tři druhy chrupavek; sklovitá, elastická, vazivová.

Kost je nejtvrdší pojivo a vzniká osifikací (zkostnatěním) chrupavky nebo z vaziva. Buňky tvořící se kosti se nazývají osteoblasty, dotvořené kosti osteocyty. Mezibuněčná hmota obsahuje složku organickou i anorganickou. Po narození převažuje složka organická, a proto jsou kosti pružné, schopné růst a nelámou se. Ve stáří jsou kosti asi z 60- 65% tvořeny anorganickou složkou, jsou tvrdé, ale křehké.

Povrch kosti kryje okostice, která zajišťuje zásobení kostí a inervaci (nervy)

SVALY = tkáň svalová
Tato tkáň je specializovaná pro vykonávání pohybu, je schopná se smršťovat a zkracovat. Svaly jsou ovládány nervy.

 

                                         MUDr. Dana Maňásková

velmi zajímavé informace:      www.medicinman.cz

                                     klikněte na: nemoci a symptosy

                                                       arteropatie

                                     

                                                             

Paganini 

 Odkazy

 

1. Kainulainen K, L Karttunen, Puhakka L, L Sakai, Peltonen L (leden 1994). "Mutace v fibrillin gen zodpovědný za dominantní ektopie lentis a novorozeneckýMarfanův syndrom". Nat. Genet. 6 (1): 64-9. doi: 10.1038/ng0194-64. PMID 8136837.

2. Ab Dietz HC, Loeys B, Carta L, Ramirez F (2005). "Nedávný pokrok směrem k molekulární porozumění Marfanovasyndromu". Am J Med Genet C Semin Med Genet 139: 4-9.

3 Robbins a Cotran patologickévýchodisko pro nemoc, Kumar et al;. 8. vydání, Saunders Elsevier nakladatelství, 2010

4. Pyeritz RE (červen 2008). "Malé molekuly pro velkou nemoc". N. Engl. J. Med. 358 (26): 2829 do 31. doi: 10.1056/NEJMe0804008. PMID 18579819.

5.(Francouzský) Marfan, Antoine (1896). "Un cas de deformace congénitale des quartre membres, plus prononcée aux končetin, caractérisée par l'allongement des os avec un některých degré d'amincissement [případě vrozené deformace ze čtyř končetin, výraznější v končetinách, která se vyznačuje tím, že prodloužená kost je někdy prořídnutá] ". Bulletiny et de la Société memoires médicale des hôspitaux de Paris 13 (3. série): 220 do 226. 6. Johns Hopkins Komplexní Marfan Center. John Hopkins lékařství. Získaný 6. ledna 2009.

7. Antoine-Jean Bernard jak na Marfanův syndrom a kdoho jmenoval ?

8. P Brown (27. července 1991). "Marfanův syndrom souvisí s geny". New Scientist. Získaný na 11. srpna, 2008.

9. B "Marfan syndrom". Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com/health/marfan-syndrome/DS00540/DSECTION=2. Citováno 12.1.2007. 10. Braunwald je onemocnění srdce ~ Učebnice kardiovaskulární medicíny, sedmé vydání. Spojené státy: Elseview Saunders. Roku 2005. pp 1894. ISBN 0-7216-0509-5. 11. Chen H (4. června 2007). "Marfan syndrom". eMedicine. http://emedicine.medscape.com/article/946315-print. Získaný 25.června 2007. 12. McKusick V (1991). "Vada-Marfanův syndrom". Příroda 352 (6333): 279 do 81. doi: 10.1038/352279a0. PMID 1852198. 13 ab Cotran;. Kumar, Collins (1998). Robbins Patologické východisko pro nemoc. Philadelphia: WB Saunders společnosti. ISBN 0-7216-7335-X. 14. Pereira L, Lee SY, Gayraud B, et al. (Březen 1999). "Patogenetické sekvence pro aneuryzma odhalila u myší underexpressing fibrillin-1". Sborník Národní akademie věd Spojených států amerických 96 (7): 3819 do 23. doi: 10.1073/pnas.96.7.3819. PMID 10097121. 15. Entrez Gene (2007). "TGFBR2 transformující růstový faktor, beta receptoru II" (Entrez gen vstup). NCBI. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=gene&dopt=full_report&list_uids=7048. Citováno 11.1.2007. 16 "související poruchy: Loeys-Dietz.". Národní Marfanovanadace. Archivované z původního 25. září 2006. http://web.archive.org/web/20060925143304/http://www.marfan.org/nmf/GetContentRequestHandler.do?menu_item_id=84. Citováno 11.1.2007. 17. De Paepe, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE (duben 1996). "Revidovanádiagnostická kritéria pro Marfanův syndrom". Am. J. Med. Genet. 62 (4): 417 až 26. doi: 10.1002 / (SICI) 1096-8628 (19960424) 62:4 <417:: AID-AJMG15> 3.0.CO, 2-R. PMID 8723076. 18. Finkbohner ^ R, Johnston D, Crawford ES, Coselli J, Milewicz DM (únor 1995). "Marfanův syndrom. Dlouhodobépřežití a komplikace po aortální operaci". Oběhu 91 (3): 728 do 33. PMID 7828300. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/91/3/728. 19 "Marfanův syndrom - Znamení a symptomy". www.ucsfhealth.org. http://www.ucsfhealth.org/adult/medical_services/heart_care/marfan/conditions/marfan/signs.html. Citováno 2009-08-28. 20 "Marfanův Trust? - Co je to Marfanovýsyndrom". www.marfantrust.org. http://www.marfantrust.org/marfan-syndrome.html. Citováno 2009-08-28. [Mrtvé spojení] 21 "Marfanův syndrom: Podobnosti deficit mědi". www.ctds.info. http://www.ctds.info/marfan_syndrome.html. Citováno 2009-08-29. 22 abc "Marfanův syndrom: MedlinePlus lékařská encyklopedie".. www.nlm.nih.gov. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000418.htm. Citováno 2009-08-28. 23 "Marfanův syndrom - Genetika Domů Reference".. ghr.nlm.nih.gov. http://ghr.nlm.nih.gov/condition% 3Dmarfansyndrome. Citováno 2009-08-28. 24. Kohlmeier L, Gasner C, Bachrach LK, Marcus R (říjen 1995). "Kostní minerály upacientů s Marfanovýmsyndromem". Časopis kostního a minerálního výzkumu10 (10): 1550 do 5. doi: 10.1002/jbmr.5650101017. PMID 8686512.

25 b "O Marfanův syndrom: Vlastnosti".. Národní Marfanovanadace. http://www.marfan.org/marfan/2320/Features # Ostatní. Citováno 2009-08-28. 26 . "Život s Marfanýmsyndromem:

 

 

 
 
 
 
 
 
 
TOPlist